Kwestia zgody pacjenta na zabiegi medyczne budzi wiele pytań. Szczególnie trudno odpowiedzieć na pytania – ważne w codziennej działalności gabinetu i przychodni – kiedy potrzebna jest pisemna zgoda pacjenta na daną procedurę, a kiedy nie ma potrzeby uzyskiwania podpisu pacjenta w dokumentacji?

Niestety, w Polsce nie wypracowano jeszcze konkretnych, szczegółowych, powszechnych standardów w tym obszarze, co powoduje, że praktyka w tym zakresie jest niejednolita, a prawnicy wydają różne opinie na ten temat.

Pamiętajmy, że dotykamy tu wrażliwej i ważnej kwestii. Podjęcie jakiejkolwiek czynności medycznej bez zgody pacjenta, jest działaniem bezprawnym i stanowi naruszenie jego praw.

Oczywiście najgorszym – z perspektywy lekarza, a najlepszym – dla jego prawnika, rozwiązaniem jest takie, w którym uzyskujemy zgodę pacjenta na każdy zabieg, nawet na pobranie krwi. Rozwiązanie to jest kompletnie nieżyciowe, i paradoksalnie, generujące równie dużo pytań. Czy wystarczy zgoda pacjenta na usunięcie ciała obcego z oka, czy może jeszcze osobno powinien się zgodzić na znieczulenie? Czy brać osobną zgodę na założenie opatrunku na oko? Przecież pacjent wychodzi z gabinetu „oszpecony”, co również może rodzić jego protest.

Formy udzielanej zgody

Pacjent wyraża zgodę na udzielanie świadczeń zdrowotnych w formie pisemnej lub ustnej – a nawet poprzez określone zachowanie. Niedawna nowelizacja Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, wprowadziła także zgodę z formie dokumentowej w przypadku Internetowego Konta Pacjenta.

Forma pisemna to taka, w której uzyskujemy podpis pacjenta, z reguły na przygotowanym wcześniej formularzu (jego treść, a zwłaszcza szczegółowość, dobrze jest skonsultować z prawnikiem).

W typowej praktyce lekarskiej mamy do czynienia ze zgodą ustną, bądź zgodą nawet zupełnie nieformalną, wyrażaną przez określone czynności. Jeśli pacjent wchodzi do gabinetu zabiegowego i nie protestuje przy pobieraniu krwi, oznacza to, że zgadza się na zabieg pobrania. Pozostając w szpitalu pacjent zgadza się na określone zabiegi medyczne, które mają nastąpić w trakcie pobytu.

UWAGA! Pacjent w każdej chwili może cofnąć lub ograniczyć swoją zgodę. Jeśli w trakcie pobytu w gabinecie zgadza się na badanie fizykalne, ale nie zgadza się na wykonanie USG, to ma do tego prawo. Nie musi wówczas podpisywać żadnego dokumentu zawierającego jego sprzeciw – ustnie lub poprzez czynności faktyczne (np. odmowę wyciągnięcia ręki do pobrania krwi) nie zgadza się na dane procedury, co odnotowujemy w dokumentacji medycznej. Pacjent ma tu pełną swobodę (np. zgadza się na pobranie wymazu z policzka, ale nie z nosa; zgadza się na pobranie moczu, ale nie krwi itd.). Pacjent może także ustnie cofnąć zgodę wyrażoną uprzednio pisemnie – zdarzają się przecież osoby uciekające z fotela (nie tylko dentystycznego), pomimo podpisania wszystkich przedłożonych im formularzy zgody. Pamiętajmy, że nawet najbardziej rozczarowany lekarz nie może zmusić pacjenta do poddania się zabiegowi – nie możemy przecież „szantażować” pacjenta tym, że złożył uprzednio podpis na stosownym formularzu.

Zgoda pisemna wymagana jest w przypadku zabiegu operacyjnego oraz zastosowania metody leczenia lub diagnostyki, stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta. Ocena, czy dane świadczenie zdrowotne można zaliczyć do powyższej kategorii, zależy od przyjętej w danej placówce praktyki i poleceń przełożonych (przekazują oni lekarzom listę zabiegów, do których przeprowadzania pobieramy zgodę pisemną), a także od stanu zdrowia pacjenta – jeśli lekarz uzna, że standardowy zabieg niesie ponadprzeciętne ryzyko dla danej osoby, powinien po wyjaśnieniu przebiegu, ryzyka i skutków zabiegu, pobrać zgodę pisemną od pacjenta. W prawie polskim nie przewidziano sankcji w związku z niezachowaniem pisemnej formy przez pacjenta. Oczywiście lepiej, jeśli lekarz dopilnował wszystkich formalności, ale zgoda ustna, zwłaszcza w sytuacji naglącej potrzeby, jest w wyjątkowych sytuacjach dopuszczalna.

Formularze zgody z reguły opracowuje kierownictwo danej placówki, przy czym dobrze jest skonsultować planowany tekst z prawnikiem. Należy ocenić, do których zabiegów wymagana będzie pisemna zgoda i opracować stosowne formularze. Pisemna zgoda powinna zawierać rodzaj zabiegu, jakiemu ma się poddać pacjent, wraz ze wskazaniem wybranej metody, a także oświadczenie pacjenta o zapoznaniu go z typowymi i przewidywalnymi, możliwymi powikłaniami, powikłaniami nietypowymi oraz o omówieniu ryzyka zabiegu i jego następstwach. Akt zgody pacjenta powinien być podpisany przez niego samego (zwykle, choć nie wynika to z przepisów, umieszcza się także podpis lekarza odbierającego zgodę).

W szpitalach często stosuje się jeden formularz zgody, podpisywany przez pacjenta przy przyjęciu do szpitala. Pamiętajmy, że podpis złożony w karcie choroby nie oznacza zgody na wszystkie przyszłe zabiegi. Pomimo zgody ogólnej, pacjent powinien co najmniej w sposób dorozumiany lub ustnie, zgadzać się na poszczególne zabiegi i procedury dodatkowo. Może odmówić poddania się danemu zabiegowi, co odnotowujemy w dokumentacji medycznej.

Mamy XXI wiek i…

Od sierpnia 2018 r. pacjent może założyć, na Elektronicznej Platformie Gromadzenia, Analizy i Udostępnienia Zasobów Cyfrowych o Zdarzeniach Medycznych, swoje Internetowe Konto Pacjenta. W ramach tego konta, pacjent może „podglądać” swoją historię medyczną (ma np. wgląd do zaświadczeń lekarskich, zwolnień L-4 itd.), ale przede wszystkim może składać oświadczenia wymagane przez polskie prawo w procesie leczenia. Poprzez konto może upoważniać do dostępu do dokumentacji medycznej osoby trzecie oraz – co interesuje nas w tej chwili najbardziej – wyrazić zgodę na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych. Za pomocą konta pacjent może także udzielić zgody na zabieg operacyjny oraz na zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki, stwarzających podwyższone ryzyko, czyli w tych wypadkach, w których prawo wymaga zgody pisemnej. Tę formę ustawa nazywa „formą dokumentową” – sprawdzamy w systemie, czy pacjent wyraził zgodę na dany zabieg poprzez odpowiednie adnotacje zamieszczone na Platformie.

Legendy i plotki

Omówione powyżej zasady należy dodatkowo skonfrontować z podstawowym źródłem wiedzy każdego polskiego pacjenta, czyli z Internetem. W Internecie aż huczy od teorii dotyczących zgody na badanie w kierunku nosicielstwa wirusa HIV i badań genetycznych.

W sprawie HIV pojawia się teza, że potrzebna jest zgoda pisemna pacjenta. Informacje takie – bez żadnej podstawy prawnej – prezentują niektórzy prawnicy na swoich stronach internetowych. Takie opinie nie uwzględniają faktu, że test na HIV można zgodnie z przepisami wykonać anonimowo – zatem pobranie zgody pisemnej nie będzie po prostu możliwe, chyba, że zaakceptujemy fakt, że pacjent jako swoje dane poda pseudonim i podpisze się na formularzu „Pocahontas”. Diagnostyka zakażeń HIV prowadzona jest na podstawie szczególnych przepisów i rządzi się swoimi prawami – co nie oznacza, że do wykonania testu potrzebna jest zgoda pisemna osoby badanej. Praktykę taką stosują jednak wiodące polskie laboratoria i wymagają zawsze, przy badaniu w kierunku nosicielstwa HIV, podpisania przez pacjenta osobnej zgody. Z uwagi na to, że mamy tu osobną ustawę, a sfera jest niezwykle wrażliwa, większość środowiska uważa, że należy posiadać na to badanie osobną, pisemną zgodę pacjenta. Co ciekawe, takie tezy nie pojawiają się w Internecie w przypadku badania w kierunku innych chorób wenerycznych ani WZW żadnego typu. Dodajmy, że Rzecznik Praw Pacjenta nie wspomina w żadnym ze swoich stanowisk i wytycznych o konieczności pobierania osobnej pisemnej zgody na badanie krwi w kierunku HIV.

Podobne niejasności budzi kwestia testów genetycznych i ewentualnej osobnej, pisemnej zgody na ich przeprowadzenie. Większość laboratoriów żąda, by pacjent przed poddaniem się testom genetycznym, wraził pisemną zgodę na testy, co jednak trudno uzasadnić skalą ryzyka samego badania. Oczywiście wynik badania jest bardzo sensytywny (dotyczy nie tylko pacjenta, ale i jego rodziny), może decydować o przyszłości pacjenta i całym jego życiu, może być pożądaną informacją dla firm ubezpieczeniowych, banków lub obcego wywiadu. Samo badanie nie jest procedurą ryzykowną, zatem zgodnie z przepisami dotyczącymi diagnostyki, pisemna zgoda nie wydaje się być konieczna. Praktyka jest inna i testy genetyczne wykonuje się po uzyskaniu pisemnej zgody. Być może znowu zastosowanie ma stara rzymska maksyma – Jeśli nie wiesz, o co chodzi, chodzi o RODO! Istotnie, RODO wyodrębnia kategorię danych genetycznych i one są oczywiście nieco inaczej traktowane przez przepisy. Dodajmy, Polska nie ratyfikowała konwencji z 1997 roku (Powszechna Deklaracja o Genomie Ludzkim i Prawach Człowieka), w myśl której na badania genetyczne jest potrzebna osobna zgoda pacjenta. Raport Najwyższej Izby Kontroli z 2018 roku ze zgrozą stwierdza, że 7% laboratoriów badających geny, nie pobiera takiej zgody od pacjentów – jednak nie wyjaśnia on, w myśl którego przepisu zgoda ta miałaby być wymagana. Pozostaje podsumować, że prośba o udzielenie pisemnej zgody na przeprowadzenie testów genetycznych nie jest wielką uciążliwością i wobec niejednolitego stanowiska prawnego warto ją posiadać, a uzyskanie podpisu pacjenta nie zaszkodzi. Środowisko prawnicze, lekarskie i Rzecznik Praw Obywatelskich są zgodni, że kwestia badań genetycznych pilnie wymaga kompleksowego uregulowania ustawowego.

Materiał opracowała Małgorzata Sudoł, radca prawny

PP-MCM-POL-0213/12/2019