Ogromnym problemem w praktyce szpitalnej, także z perspektywy ratownika medycznego, jest kwestia stosowania procedur medycznych wobec osób nieprzytomnych. Przypomnijmy, że jednym z podstawowych praw pacjenta jest prawo do wyrażania zgody na zabiegi lecznicze, procedury oraz diagnostykę. Leczenie wbrew woli pacjenta narusza jego podstawowe prawa i wolności.

Przepisy polskiego prawa dostrzegają ten problem – w praktyce odpowiedzialność za konkretne decyzje terapeutyczne zostawia się… sądom rodzinnym.

Jak konkretnie wygląda procedura leczenia osoby nieprzytomnej?

W przypadku dziecka do lat 16, zgodę na leczenie wydaje rodzic lub opiekun ustawowy (ustanawiany przez sąd opiekuńczy, jeśli dziecko nie ma rodziców). Powyżej 16. roku życia wymagana jest także zgoda osoby małoletniej, traktowanej w tym wypadku jak pacjent dorosły.

Podstawowe badanie pacjenta nieprzytomnego – ustalenie stanu zdrowia pacjenta

Pacjent dorosły – nieprzytomny – oczywiście, sam nie wyrazi zgody na żadne czynności. Jeśli chodzi o przeprowadzenie badania, przepisy dopuszczają zgodę opiekuna faktycznego, jednak zwykle uważa się, że jest to osoba sprawująca pieczę nad dzieckiem, a nie nad osobą nieprzytomną. Większość prawników uważa jednak, że zgody na badanie może udzielić także osoba towarzysząca dorosłemu, nieprzytomnemu pacjentowi – dotyczy to nieinwazyjnych, mało ryzykownych czynności, jak np. wykonanie EKG, wykonanie prześwietlenia i pobranie krwi (podstawowe czynności zmierzające do ustalenia stanu zdrowia pacjenta).

Oczywiście problem nie leży w podstawowym badaniu pacjenta czy wykonaniu prześwietlenia. Problemy pojawiają się w przypadku konieczności wykonania jakiejkolwiek operacji, tracheotomii lub założenia PEG – takie działania w stosunku do pacjenta nieprzytomnego są zwykle bardzo pilne, a przecież niosą określone ryzyko zdrowotne.

Ratowanie życia – czynności niecierpiące zwłoki

Badanie lub udzielenie pacjentowi innego świadczenia zdrowotnego bez jego zgody, jest dopuszczalne, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia bądź wiek, nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym (jeśli nieprzytomne jest dziecko lub osoba ubezwłasnowolniona). Decyzję o podjęciu czynności medycznych w okolicznościach braku możliwości uzyskania świadomej zgody pacjenta, lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować się z innym lekarzem. Wyżej przedstawione okoliczności lekarz musi odnotować w dokumentacji medycznej pacjenta.

Zatem, nie tylko mamy prawo zbadać nieprzytomnego pacjenta, ale także wykonać zastrzyk. założyć takiej osobie gips czy inny stabilizator. To zwykle czynności ratujące życie lub zapobiegające pogorszeniu się stanu zdrowia w danym momencie. Co mamy jednak zrobić, jeśli taki pacjent musi być operowany?

Zabiegi operacyjne i inne ryzykowne, inwazyjne procedury

Lekarz może wykonać zabieg operacyjny oraz zastosować metodę leczenia lub diagnostyki, stwarzające podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody. Lekarz może jednak wykonać zabieg oraz zastosować ryzykowną metodę leczenia lub diagnostyki wobec pacjenta niezdolnego do świadomego wyrażenia pisemnej zgody (czyli z reguły – nieprzytomnego), po uzyskaniu zezwolenia sądu opiekuńczego. Lekarz może także wykonać zabieg operacyjny oraz zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta nieprzytomnego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody, groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza (najlepiej tej samej specjalności). O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia sąd opiekuńczy, a także dokonuje odpowiedniej adnotacji, wraz z uzasadnieniem, w dokumentacji medycznej.

Szpitale w praktyce kierują takie wnioski faksem lub e-mailem, zaś sądy opiekuńcze zobowiązane są do utrzymywania 24-godzinnych dyżurów sędziowskich, umożliwiających niezwłoczne wydawanie postanowień w tym zakresie. Są one także natychmiast (nieformalnie) doręczane faksem lub e-mailem do szpitala. Wnioski ze szpitali dotyczą najczęściej tracheotomii, założenia PEG, operacyjnej stabilizacji złamań i kraniotomii.

Ratownictwo medyczne i personel karetek

Ratownik medyczny oraz pielęgniarka wykonująca medyczne czynności ratunkowe, mogą udzielić świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta, jeżeli wymaga on niezwłocznej pomocy, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (to ostatnie dotyczy dzieci lub osób ubezwłasnowolnionych). Ratownik medyczny oraz pielęgniarka są obowiązani, w miarę możliwości, skonsultować swoje decyzje z lekarzem wskazanym przez dysponenta zespołów ratownictwa medycznego. Okoliczności powyższe, ratownik medyczny lub pielęgniarka, odnotowują odpowiednio w karcie indywidualnej ratownika medycznego albo dokumentacji medycznej pacjenta.

Sprzeciw zgłoszony przed utratą przytomności

Prawdziwym wyzwaniem dla lekarza – nie tylko prawnym, ale i moralnym – jest sytuacja, w której pacjent jeszcze w stanie przytomności zastrzegł, że nie zgadza się na określone zabiegi bądź leczenie. Zdarzają się nieprzytomni pacjenci, którzy przyjmowani są do szpitala z kartką zawierającą sprzeciw co do określonych czynności (np. transfuzji krwi) lub w zakresie uporczywego ratowania życia. Stanowiska prawników i sądów są w tej kwestii bardzo podzielone. Niektórzy prawnicy twierdzą, że wyrażony w takiej notatce zakaz ratowania życia jest sprzeczny z zasadami współżycia społecznego, a zatem – nieważny. Jest to jednak stanowisko skrajne i rzadkie. Sądy strzegą raczej autonomii pacjenta twierdząc, że należy respektować jego zdanie wyrażone przed utratą przytomności w zakresie zakazu niektórych procedur. Jeśli tylko lekarz nie ma wątpliwości, że oświadczenie pochodzi od pacjenta, jeśli mamy pewność, że złożono je w pełni świadomie i jest jednoznaczne – to zdaniem większości sądów, w tym Sądu Najwyższego, mamy do czynienia z ważnie i skutecznie złożonym sprzeciwem. Polskie prawo nie przewiduje niestety, wzorem wielu krajów, możliwości złożenia oświadczeń pro futuro, na przykład w formie określonego przez prawo formularza, bądź przechowywanego w systemach informatycznych. Na potrzebę takich uregulowań zwraca uwagę m.in. Rzecznik Praw Obywatelskich. Podkreśla on zarazem, że z prawem pacjenta do odmowy poddania się leczeniu zderza się sumienie lekarza i jego obowiązek ratowania życia – każdy przypadek zatem należy rozpatrywać indywidualnie.

Pobranie narządów do transplantacji

Jedynym obszarem uregulowanym prawnie jest kwestia pobierania narządów do transplantacji. Zgodnie z przepisami narządy można pobrać, jeśli pacjent nie wyraził za życia sprzeciwu w tym zakresie. Niestety praktyka wykazuje, że lekarze ulegają żądaniom rodzin pacjentów, które bez podstawy prawnej sprzeciwiają się pobraniu narządów od osoby bliskiej. Chcąc uszanować wolę bliskich, lekarze odstępują od pobrania narządów. Jakkolwiek taka praktyka nie wynika z żadnego przepisu, tylko sprzeciw pacjenta wyrażony za życia powoduje, że narządów nie można od pacjenta pobrać. Istnieją ciekawe inicjatywy, jak np. kolportaż formularzy (wspierany przez Poltransplant), w których każdy może podkreślić, że zgadza się na pobranie narządów do transplantacji. Inicjatywa ta ma odwrócić niekorzystną praktykę ulegania żądaniom lub zakazom rodziny – lekarz, przedstawiając wypełnioną zgodę na transplantację, uzyskuje twardy argument w dyskusji z zachowawczą rodziną zmarłego.

Materiał opracowała Małgorzata Sudoł, radca prawny

PP-MCM-POL-0212/12/2019